접 수 증 명 원

수입인지

500원

사    건＞

피 고 인＞

위 사건에 관하여     .    .     .자로 (                 )가 접수되었음을 증명하여 주시기 바랍니다.

.        .        .

위 제출자                       □

위 증명합니다.

20  .      .      .

□□□□법원 □□지원

법원주사(보)

서울북부지방법원 귀중