구 속 적 부 심 사 청 구 서

피 의 자＞

생년월일＞20    년      월      일생

주    소＞

위 피의자에 대한                      법률위반 사건에 관하여 귀원에서     월      일자로 발부한 구속영장에 의하여      구치소(유치장)에 수감중인바, 구속적부심사를 청구하오니 청구취지와 같이 결정하여 주시기 바랍니다.

청 구 취 지

피의자                   의 석방을 명한다.

라는 결정을 구합니다.

청 구 이 유

1２피의사실 인정 여부＞인정(      ),       불인정(      )

2２이 건 구속이 잘못되었다고 생각하는 이유＞

3２구속후의 사정변경(합의, 건강악화, 가족의 생계곤란 등)＞

4２기타＞

.     .     .

위 피의자                               □

전  화＞(      )       □

□□□□법 원  □□지 원 귀중